Los pacientes
que sufren síntomas sin explicación médica que causan angustia personal o
provocan alteraciones psicosociales clínicamente relevantes, son diagnosticados
como trastornos somatomorfos (SFD) (García-Campayo, Arevalo, Claraco, Alda y
Lopez del Hoyo, 2010). Los trastornos somatomorfos son parte de un espectro de
trastornos que incluye el síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, síndrome
del colon irritable y probablemente síndrome dolor temporomandibular, dolor
pélvico crónico y sensibilidad química múltiple (Luyten, Van Houdenhove, Lemma,
Target y Fonagy, 2012). A pesar de la ausencia de patología orgánica, los
pacientes con SFD se perciben a sí mismos como enfermos y discapacitados
físicos (García-Campayo, 2010). El dolor es una de las quejas más frecuentes y
clínicamente relevantes junto con síntomas funcionales, como la diarrea, mareos
y fatiga (Sattel et al., 2012).
Estos síndromes
son prevalentes en todos los centros médicos de todo el mundo, y cuando es
grave suponen una carga importante en las personas con el síndrome, en los
servicios de salud y en la sociedad en su conjunto. Aunque la psiquiatría tiene
prometedoras estrategias de tratamiento a su alcance, pocas personas con estas
condiciones son vistos por los especialistas en salud mental. En lugar de ello,
su gestión suele compartirse entre la atención primaria y los servicios médicos
de atención secundaria (Schröder et al., 2012),
Este trastorno
está asociado a una alta comorbilidad con trastornos emocionales como depresión,
ansiedad (Luyten et al., 2012) o trastorno por estrés postraumático (TEPT). Individuos
con ambos trastornos (TEPT y Trastorno Somatomorfo) tienden a mostrar las
cogniciones distorsionadas acerca de sus síntomas y no son conscientes del
papel de sus pensamientos en el mantenimiento de sus trastornos. Estos
individuos evalúan negativamente las emociones y las acciones asociadas a los
eventos traumáticos, así como los síntomas físicos que experimentan (Pérez
Benítez, Zlotnick, Gomez, Rendón y Swanson, 2013).
Estos pacientes
tienden a catastrofizar, exteriorizar, adherirse rígidamente a atribuciones, tienden
a la evitación emocional, al distanciamiento y a la crítica implacable de los
que les ofrecen ayuda, lo que lleva a los médicos a experimentar sentimientos
de rabia y enfado (Luyten et al., 2012). Además, suelen ser infradiagnosticados por
la tendencia de
la práctica clínica
en salud mental
a dar preferencia a los diagnósticos
afectivos o de
ansiedad, cuando se
describen síntomas somáticos en
el contexto de un estado emocional (Sánchez-García, 2013).
MÉTODO
Se hizo una
búsqueda de los artículos más recientes, entre los años 2009 y 2013, en
Trobador+ con los términos "Somatoform Disorders", "Somatization Disorder" y “Functional
Somatic Disorders” de los que se obtuvo un total de 12 artículos de los
cuales se excluyó 1, por ser específico sobre infancia, ya que este trabajo
pretende dar una visión más general del trastorno.
RESULTADOS
El trastorno
somatomorfo se ha contemplado desde diferentes enfoques para intentar explicar
la aparición de los síntomas así como su mantenimiento y proponer diferentes
tipos de terapias basadas en estas perspectivas. Seguidamente paso a exponer los
diferentes modelos encontrados.
Enfoque Psicodinámico
En el pasado, se
creía a menudo que el tratamiento psicoanalítico estaba contraindicado en
pacientes con Trastorno Somático Disfuncional (TSD), debido principalmente a
los niveles de alexitimia (incapacidad del sujeto para identificar las emociones propias
y expresarlas verbalmente) de estos pacientes. Existe
una conciencia creciente de que muchos pacientes con (TSD) sienten incomprendidos
y estigmatizados. Además hay una creciente creencia del papel de las adversidades
tempranas relacionadas con el apego, además de un renovado interés en el rol de
factores interpersonales. Así que el modelo Psicodinámico sugiere que el
tratamiento debe centrarse en restaurar la capacidad para regular el estrés,
centrándose en estrategias de apego típicas en respuesta al estrés y en la recuperación
de la capacidad de mentalización (Luyten et al., 2012).
Este enfoque
propone tres características de personalidad asociadas con procesos de somatización y que pueden ser modificadas.
1.
Locus de control de salud. Creencia
individual que los eventos que suceden en su vida principalmente son controlados
por sus acciones (locus interno) o por fuerzas externas (locus externo). Locus
interno es un factor protector de angustia psicológica.
2.
Hipocondría, una de las variables que
correlacionan más fuerte con mejora en pacientes con somatización.
3.
Interpretación de los síntomas. Las atribuciones
están relacionados con las estrategias de afrontamiento, el cuidado parental en
la infancia y la presentación de los síntomas, uno de los principales factores
para desarrollar desordenes de somatomorfos (García-Campayo et al., 2010).
La Psicoterapia
breve interpersonal psicodinámica es una variante de la terapia psicodinámica
con especial énfasis en los procesos interpersonales, no limitada a un síndrome
somático funcional específico. Es similar a las variantes modernas, como la
terapia basada en la mentalización, la cual supone que las desregulaciones
basadas en el desarrollo de la auto-experiencia
y relaciones son la base principal para los síntomas, en lugar de los
conflictos inconscientes.
En este tipo de
terapia, en lugar de decirles a los pacientes que sus síntomas no tienen
ninguna causa física, los terapeutas discuten un modelo explicativo de
desarrollo y mantenimiento de sus síntomas. Este modelo incluye consejos sobre
el manejo de síntomas, tratamiento farmacológico específico o tratamientos
psicoterapéuticos de los síntomas o el dolor psicológico bien definidos, por
ejemplo, evitando las intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas somáticas
innecesarias (Sattel et al., 2012).
Modelos Cognitivo Conductual
Desde el modelo
Cognitivo conductual se considera que las somatizaciones son la asunción de la
percepción de las sensaciones corporales que se interpretan de una manera
catastrófica, lo que aumenta la excitación y la probabilidad de las sensaciones
corporales intensas que son, de nuevo, mal interpretadas como dañinas o
malignas. La percepción de los síntomas en sí domina el cuadro clínico. La
hipocondría, que se caracteriza por la asignación de atención a los síntomas,
sólo en el primer paso; un segundo paso implica la rumiación y la preocupación
de enfermedades relacionadas que versa principalmente sobre las reflexiones
sobre las consecuencias catastróficas de los síntomas o sensaciones corporales
respectivas.
Según este
enfoque existen factores de riesgo, predisponentes y de mantenimiento de estos
síntomas.
Factor de riesgo: el rasgo de la
personalidad de la absorción (es decir, la sugestión y la tendencia a quedar
profundamente inmerso en experiencias sensoriales y emocionales) que se
relaciona con el factor de la apertura en el modelo de cinco factores de la
personalidad.
Factores predisponentes
Factores predisponentes
o
Los efectos negativos de las experiencias
traumáticas tempranas sobre los síntomas sin explicación médica son muy
probablemente mediada a través de alteraciones en el sistema neuroendocrino.
o
Comportamientos de los padres sobreprotectores,
así como los comportamientos de los padres por enfermedad, pueden constituir
modelos de conducta que se aprenden de niños.
o
Rasgos de personalidad, como el neuroticismo
Mantenimiento de los síntomas sin
explicación médica:
o
Factores cognitivos, por ejemplo, la atención y
los procesos de atribución.
o
Procesos fisiológicos, como alteraciones en
hipotálamo-pituitario-adrenal-actividad del eje; excitación fisiológica
sostenida.
o
Procesos de comportamiento: evitación de la
actividad física, control de signos de enfermedad, búsqueda de ayuda y el
comportamiento de la salud-cuidado que utiliza.
o
Variables de los factores sociales tales como
las políticas de discapacidad y el proceso de compensación.
Según García-Campayo
et al. (2012) la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) es el tratamiento mejor
establecido para los trastornos somatomorfos para reducir los síntomas físicos,
la angustia psicológica y la discapacidad. El objetivo del programa sería proveer
mejor entendimiento del origen de los síntomas físicos y manejar la enfermedad.
Además, La eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales para el
tratamiento de FSD se ha demostrado en ensayos controlados.
La intervención
se ha de adaptar a cada paciente, tomando en consideración sus propios
objetivos de la terapia, las necesidades de tratamiento, la gravedad de los
síntomas, los factores de estrés ambiental específico, y las creencias
individuales y culturales sobre el trauma y los síntomas. Algunas de las
técnicas utilizadas en los estudios aquí revisados son las siguientes:
v
Reestructuración cognitiva: registros de
pensamiento, la técnica de flecha descendiente, y los experimentos de
comportamiento para enderezar creencias disfuncionales sobre los síntomas.
o
Si la conducta de evitación con respecto a las
actividades sociales y los contactos ha surgido con el fin de evitar
sentimientos de vergüenza y para evitar la negación, es esencial para
restablecer las actividades sociales. Esto podría lograrse en combinación con
los experimentos de conductuales desde la TCC para la fobia social que
apuntan a prueba y desafiantes hipótesis relativa a la apariencia de uno y las
posibles reacciones negativas de los demás y para proporcionar al paciente una
valiosa retroalimentación (Witthöft y Hiller, 2010).
v
Entrenamiento en relajación para reducir
la activación fisiológica y la hipersensibilidad a las sensaciones corporales
que son comunes en los pacientes con quejas somáticas. Con el fin de reducir la
activación emocional como fuente frecuente de síntomas sin explicación médica o
angustia elevada asociados con síntomas, estrategias de relajación (como por
ejemplo la relajación muscular progresiva o el entrenamiento autógeno) son
técnicas útiles y eficaces para la mayoría de los pacientes. La relajación
muscular progresiva, se suele preferir al entrenamiento autógeno, porque la
relajación muscular progresiva ofrece instrucciones más precisas y deja menos
espacio para cavilaciones.
ü
Estas dos técnicas anteriores han demostrado su
eficacia en pacientes con trastorno dismórfico corporal
v
Regulación de la actividad (planificación
la actividad y el ritmo) sobre todo porque a tendencia de estos participantes a
retirarse de las actividades porque creen que causará lesiones o exacerbará los
síntomas físicos actuales. Reducir las conductas de evitación en los
participantes con trastorno de estrés postraumático debido a su miedo a la
interacción con los demás. También se apunta directamente a su vida social
restringida. Incluye evaluación de las actividades diarias y la programación de
actividades placenteras.
v
Habilidades de comunicación. Dificultades
específicas reconociendo y expresando sentimientos y necesidades de manera
efectiva (Pérez-Benítez et al., 2013).
v
Psicoeducación sobre síndromes somáticos
funcionales (Schröeder et al., 2012). La psicoeducación sobre
un problema de salud es un
primer proceso terapéutico importante. En estos pacientes, esta
importancia es reforzada por los resultados de los estudios que indican cómo
las propias creencias y expectativas están fuertemente asociadas a las
emociones e influyen en los resultados de los tratamientos (Sánchez-García,
2013).
v
Resolución de problemas así como Refuerzos
de comportamiento y el manejo del estrés, pueden ser tratamientos efectivos
para los pacientes con trastorno de conversión.
v
Cambiar atribuciones, el mayor desafío en
el tratamiento de pacientes con intolerancia ambiental idiopática es cambiar su
atribución ambiental de los síntomas corporales, estas atribuciones a menudo se
asemejan a las ideas sobrevaloradas. Tratamiento
de síndromes somáticos funcionales
v
Con el fin de reducir la atención centrada en
los síntomas, es esencial formar a los pacientes a dejar las exploraciones del cuerpo
excesivas y dirigir la atención a la información ambiental. Para lograr este
objetivo, a menudo es necesario motivar al paciente para descubrir activamente ajustes
más estimulantes (por ejemplo, sociales) y simultáneamente para aumentar gradualmente
la actividad física, restablecimiento de un nivel de actividad física normal,
además de las intervenciones cognitivas que aborden las actitudes
disfuncionales en relación con el cuerpo, la salud, y los síntomas físicos son
los principales objetivos en la terapia (Withöft y Hiller, 2010).
v
Mindfulness es una técnica que se está
comenzando a utilizar desde hace poco para tratar los trastornos somatomorfos. Se
basa en conceptos de entrenamiento mental que proponen que la conciencia no
crítica de la experiencia del momento (es decir, la atención plena). Se está
valorando su utilidad para las somatizaciones ya que puede afectar
positivamente la precisión de la percepción, la aceptación de cambios difíciles
relacionados con la salud, el sentido realista del control y valoración de
experiencias disponibles de la vida. Se prestó asesoramiento sobre los cambios
generales de estilo de vida (ejercicio, la nutrición, la meditación, la red,
etc.) (Fjorback et al., 2013).
Modelo Psicobiológico
Este modelo apoya
la posición de que la mayoría de los síntomas somáticos no son fisiológicamente
infundados. Los síntomas en personas con SFD están presumiblemente asociados
con
§
Una mayor activación autonómica
§
Cambios en el sistema neuroendocrino (es decir,
alteraciones en el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal que
conducen a hipocortisolismo), la activación disfuncional del sistema
inmunológico, y las anomalías en relación con ciertos ácidos monoamino y
neurotransmisores.
Aunque el papel
de los factores biológicos en SFD sigue siendo incierta y la evidencia empírica
en este campo es todavía débil, parece plausible que las alteraciones
biológicas se asocian con ciertos aspectos de la conducta de enfermedad y que
los cambios bioquímicos en el proceso de neurotransmisión pueden contribuir a
alteraciones en el umbral del dolor y de los síntomas en la percepción.
Los síntomas
somatomorfos son la consecuencia de dos fenómenos principales:
§
Un aumento en las señales del cuerpo debido a
numerosos factores (principalmente biológicos) como consecuencia de la angustia
frecuente o la falta de condición física.
§
Un eje hipotálamo-pituitario-adrenal estimulados
crónicamente.
En la
investigación del dolor, se supone un sistema de filtro deficiente para
amplificar las señales corporales en lugar de para inhibir o seleccionarlos
como lo haría en personas sanas con eficacia.
La terapia de
biorretroalimentación es una poderosa intervención para aumentar la aceptación
de un modelo biopsicosocial de explicación. Una vez dicho modelo psicobiológico
o biopsicosocial se ha desarrollado al menos en parte explica los síntomas más
preocupantes para el paciente, se pueden aplicar las intervenciones destinadas
a reducir la angustia que resulta de estos síntomas (Witthöft y Hiller, 2010).
De forma
paralela, la investigación
neurofisiológica destaca la
actividad de las áreas prefrontales, la amígdala y la
corteza del cíngulo en los sujetos con somatizaciones, sugiriendo un
déficit en los
procesos de regulación
emocional que modula
el Sistema Nervioso Central. Los
estudios de neuroimagen muestran que se produce un mejor procesamiento cognitivo y una
regulación emocional más efectiva cuando se desarrollan procesos cognitivos
como la distracción y la reevaluación, señalando que estos procesos favorecen
la relación de la corteza prefrontal y el sistema límbico (Sánchez-García,
2013).
DISCUSIÓN
La terapia
basada en el modelo psicodinámico puede ser eficaz para un número considerable
de pacientes con Síndrome funcional dismórfico, claramente los efectos del
tratamiento pueden ser más limitados en pacientes con vulnerabilidad significativa
biológica y/o ambiental y comorbilidad psiquiátrica (Luyten et al., 2012).
El estudio
llevado a cabo por Sattel et al. (2012) sugiere que las mejoras clínicamente
significativas se pueden lograr utilizando una intervención a corto plazo que
consiste en 12 sesiones de Psicoterapia Interpersonal Psicodinámica (PIP) en
los pacientes que experimentan síntomas corporales crónicos e invalidantes que
no tienen ningún tratamiento reconocido. PIP proporciona una mayor mejoría en
la calidad física de la vida en el seguimiento de las personas con múltiples
síntomas sin explicación médica crónicas e invalidantes y una alta tasa de depresión
concomitante y la ansiedad
El análisis de
la psicoterapia psicodinámica para los trastornos de síntomas somáticos
demostró efectos medios y elevados a corto plazo y a largo plazo sobre la
depresión, la ansiedad y los síntomas somáticos.
TCC es el
tratamiento mejor establecido y el más utilizado para los trastornos
somatomorfos para reducir los síntomas físicos, la angustia psicológica y la
discapacidad. La eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales para el
tratamiento de FSD se ha demostrado en ensayos controlados. Además, la
intervención inicialmente diseñada para prevenir desordenes somatoformes a
largo plazo parece ser útil solo para disminuir algunos síntomas psiquiátricos
como la ansiedad y la depresión (García-Campayo et al., 2010).
En el estudio
pionero de Pérez-Benítez et al. (2013) donde se aplicaba conjuntamente
tratamiento para los síntomas somáticos junto con un Trastorno por Estrés
Postraumático se pudo observar que la aceptación inicial mostraba altos índices
de satisfacción y que el tratamiento tiene el potencial de ser de utilidad para
aquellos que experimentan estos trastornos según lo indicado por los resultados
favorables. No obstante, no se sabe si los beneficios después del tratamiento
continuarán en el tiempo.
Tamaños de
efecto entre grandes y moderados apoyan la hipótesis de que los médicos de
atención primaria pueden tratar con eficacia la somatización (Smith et al.,
2009). Se encontraron efectos moderados para mejorar el funcionamiento mental
acompañado de la mejora de la somatización y el dolor en el contexto de los
altos niveles de satisfacción con la relación médico-paciente
El efecto del
Mindfulness basado en la reducción del estrés (MBSR) ha sido explorado sobre la
fibromialgia en tres estudios, y ninguno de ellos mostró resultados
convincentes, pero dio algunas indicaciones en cuanto a la mejora.
Fjorbak et al.
(2013) realizaron una evaluación económica de MBCT para los pacientes con un
trastorno de somatización. El estudio mostró una disminución más fuerte en los
costos del hospital después de MBCT. Los costos de atención de salud mental
fueron significativamente mayores en la condición MBCT, esto se debió a los
costes adicionales generados por la intervención. Esto se corresponde
parcialmente con los resultados obtenidos por van Ravesteijn, Lucassen, Bor,
van Weel y Speckens (2013). Se encontró una diferencia en la distribución del
uso de la atención de salud entre los pacientes que asistieron a MBCT y los que
no lo hicieron. Hubo una tendencia para los pacientes en la condición MBCT de
tener menores costes de atención hospitalaria y mayores costos para el cuidado
de la salud mental en comparación con los pacientes del grupo de control. Se
puede especular que los pacientes somatizadores que asisten a MBCT se
convierten en pacientes más dispuestos a buscar ayuda para sus problemas
psicológicos. Puede ser que hayan llegado a un entendimiento más profundo de la
naturaleza de sus problemas, o al menos un punto de vista diferente sobre la
que los servicios de salud podrían ser de utilidad para ellos.
Teniendo en
cuenta la mejoría más rápida después de mindfulness, la terapia de mindfulness
puede ser una intervención potencialmente útil en pacientes. Se obtuvieron
cambios clínicamente importantes que parecen ser comparables a un enfoque de
tratamiento TCC. Se necesitan más investigaciones para replicar o incluso
ampliar estos resultados (Fjorbak et al., 2013).
Los resultados y
la frecuencia de las consultas de los pacientes con estos síntomas son
similares a los de los pacientes con síntomas explicados médicamente en centros
de atención primaria. Pacientes con síntomas somáticos funcionales y asistencia
persistentemente frecuente son difíciles de hacerlos participar en la práctica
clínica o ensayos de tratamiento psicológico a pesar de su inclinación por el alto
uso de la atención sanitaria. Pacientes con síntomas somáticos funcionales que consultan
de forma normal y tienen puntos de vista menos negativos sobre la salud mental,
a menudo se inscriben en los ensayos de tratamiento psicológico y los
resultados pueden no ser generalizables a los pacientes que son más difíciles
de participar (Morris, 2012).
Se conoce que
algunos pacientes con dificultades en el reconocimiento y regulación de las
emociones presentan déficits en la comprensión verbal, en la habilidad verbal y
en los subtests verbales de las escalas de inteligencia. Puede
especularse, por tanto,
que la falta de
mejoría en las
terapias psicológicas pueda
relacionarse también con
estas dificultades verbales.
A falta
de resultados que
confirmen esta hipótesis. En
este sentido pueden
sugerirse técnicas tales
como la exposición, la EMDR, hipnosis, meditación,
inoculación, desensibilización, la musicoterapia o la arteterapia podrían ser
también alternativas de tratamiento, pero los resultados no parecen haber sido
todo lo favorables que se esperaba (Sánchez-García, 2013).
CONCLUSIONES
Además de
mejorar las terapias psicológicas, debería mejorarse el diagnóstico, la
mentalización del trastorno por parte de los pacientes e intentar aumentar la
adherencia terapéutica a través de la psicoeducación. Es esencial hacerle
entender a estos pacientes que es necesaria la visita a un profesional, ya sea
un psicólogo o un psiquiatra, haciéndole entender que es lo mejor es llevar a
cabo una terapia con un especialista para reducir los síntomas de las
somatizaciones. No obstante, en la actualidad quizás resulta más fácil aceptar
que el paciente con trastorno somatomorfo no quiera una atención especializada
y se prefiere tratar en la consulta del
médico de atención primaria por la falta de recursos y de profesionales que se
encuentra en la sanidad pública hoy en día.
La terapia de
Mindfulness parece prometedora al enseñar a estos pacientes a ser conscientes
de su propio cuerpo pero no se ha estudiado mucho el tema y los que hay se centran más en reducir el coste que
suponen estos pacientes que no buscar estrategias para mejorar su calidad de
vida.
En definitiva,
parece que las terapias psicológicas aquí planteadas son realmentes útiles para
combatir las somatizaciones, no obstante se han de aplicar siempre
personalizándolas a cada paciente, ofreciendo información detallada sobre el
trastorno al paciente y trabajando la adherencia al tratamiento para comenzar.
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